惊动省长楼阳生!山西晋能集团,接连瞒报两起煤矿事故!

               

山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司瞒报事故调查报告

2018年8月12日10时10分左右,山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司15103回采工作面回风顺槽420m处发生一起运输事故,死亡1人,直接经济损失人民币壹佰玖拾伍万元整(1,950,000元)。

2018年8月19日23时10分左右,山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司15105综采工作面机尾位置发生一起机电事故,死亡1人,直接经济损失人民币壹佰捌拾陆万元整(1,860,000元)。

上述两起事故发生后,矿方蓄意隐瞒,未按规定向政府及有关部门报告。

根据舆情反映,盂县煤炭工业局及公安部门核查两起事故属实。山西省人民政府高度重视:

楼阳生省长作出批示:瞒报事故一律严肃查处。

林武常务副省长、王一新副省长、贺天才副省长、刘新云副省长分别作出重要批示。

阳泉市委市政府主要领导非常重视,都作出重要批示,对事故调查工作提出了要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,9月11日,山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市安全生产监督管理局、阳泉市煤炭工业局、盂县公安局、盂县总工会、盂县煤炭工业局等有关单位成立了事故联合调查组,并邀请盂县纪委监委参加,同时聘请了3名专家组成专家组协助调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则,通过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。

一、 事故单位基本情况

(一) 主体企业基本情况

1.晋能集团有限公司

晋能集团有限公司成立于2013年5月,位于山西省太原市迎泽区开化寺街,注册资本360亿元,资产总额2623亿元。该公司现拥有煤矿163座,生产矿井67座,合计产能7450万吨。

山西煤炭运销总公司成立于1983年12月9日,2007年7月19日更名为山西煤炭运销集团有限公司。2013年5月,山西煤炭运销集团有限公司与山西国际电力集团合并重组为晋能集团有限公司。

公司按照《公司法》和法人治理结构,设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设有20个职能部门、3个专业管理局,10个直属中心。

晋能集团有限公司对下属矿井的安全管理由煤炭生产管理局、安全生产监督管理局(煤矿安全生产监督管理局)负责,两个专业管理局的职责为:负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作;组织相关专业安全检查,及时反馈安全信息;经常深入现场了解所分管专业现场生产情况,及时发现处理作业过程中的“三违”行为;与其它专业职能部室协调配合,组织综合性安全检查;随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。

2.山西煤炭运销集团阳泉有限公司

山西煤炭运销集团阳泉有限公司(以下简称阳泉公司)成立于1984年,位于阳泉市桃南北路,属于晋能集团有限公司的全资子公司,注册资本2亿元。该公司现拥有14个子公司。其中:绝对控股(股份在51%以上)子公司为:程庄煤矿、燕龛煤矿;相对控股(股份低于51%)子公司为:上社煤矿、上社二景煤矿、保安煤矿;其它类型控股煤矿为上社晋玉煤矿、二景和谐煤矿、旧街煤矿、鸿泰煤矿、恒泰常顺煤矿、恒泰皇后煤矿、燕煤聚银煤矿、恒泰新胜煤矿、郊区漾泉煤矿。

目前生产矿井9座,总生产能力1110万吨/年;停缓建煤矿3座,总生产能力180万吨/年;关闭退出煤矿2座,总生产能力135万吨/年。

该公司按照《公司法》和法人治理结构,设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理体系和法人治理结构。下设生产指挥中心、安全生产监督管理部、生产技术部、机电供应部、一通三防部、地测与防治水中心、洗选加工部、煤炭销售部、晋煤物流部、聚昇公司等,并管辖盂县公司、平定公司、郊区公司。

3.盂县恒泰煤炭实业有限公司

盂县恒泰煤炭实业有限公司(以下简称恒泰公司)成立于2001年12月,位于盂县县城秀水西街,资产总额7.11亿元,隶属于山西煤炭运销集团阳泉盂县有限公司。

盂县恒泰煤炭实业有限公司下设三个煤炭生产企业,即:山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司(生产矿井,生产能力90万吨/年)、山西煤炭运销集团盂县常顺煤业有限公司(生产矿井,生产能力90万吨/年)、山西煤炭运销集团盂县恒泰新胜煤业有限公司(建设矿井,生产能力60万吨/年)。

该公司隶属于山西煤炭运销集团阳泉盂县有限公司,管理层设有董事长、党总支书记和山西煤炭运销集团阳泉盂县有限公司4名副总工程师。职能部室有生产调度指挥中心、技术工作部、安监部、基建部、一通三防部、地测防治水中心、机电供应部。

根据盂县恒泰煤炭实业有限公司和山西煤炭运销集团阳泉有限公司《授权委托管理协议》,山西煤炭运销集团阳泉有限公司对皇后煤业承担包括安全管理在内的全部管理职责,盂县恒泰煤炭实业有限公司按照山西煤炭运销集团阳泉有限公司的决策要求配合其开展相应工作,协助其捋顺相关管理工作,按照其要求为煤矿企业的对外经营、管理活动出具法律文书。

(二) 煤矿基本情况

1.矿井基本情况

山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司(以下简称皇后煤业),地址山西省阳泉市盂县路家村镇刘家村,建井时间2011年1月,投产时间2016年6月,开采煤层15#煤层,设计能力90万吨/年,核定生产能力90万吨/年。安全管理机构健全,采掘队组为本矿自有,销售为主体企业统一销售。该矿成立了以董事长,总经理为主任的安全生产委员会,设立有“五部一室”,分别为调度指挥中心、安监部、一通三防部、生产技术部、地测防治水部、机电部。

该矿董事长为郭秋明,总经理为王建华,总工程师为赵建斌,生产副经理为冯斗祯,安全副经理为李进军,机电副经理为王新有,通风助理为石磊鑫。安全管理制度健全,以《山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司关于印发的通知》(盂恒皇煤字[2018]71号)文件下发至各部门、队组。

根据2009年根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发[2009]52号文件,山西恒兴泰煤业有限公司变更为山西煤炭运销集团盂县恒泰皇后煤业有限公司,属单独保留矿井,隶属于晋能集团。

2.矿井开采自然条件

井田总体构造形态简单,总体为一轴向北东、向南西倾伏的背斜,两翼地层较平缓。煤层走向近东西向,向南倾,倾角3°-5°。矿井井田面积3.0284m2,批准开采煤层为8#、9#、15#煤层。

本矿现开采太原组下部15#煤层,煤层层位稳定,煤层厚度6.30m-8.41m,平均厚度7.51m,煤层结构简单,含夹矸0~3层。15#煤层伪顶为薄层泥岩,厚度约0.4m;直接顶为K2石灰岩,厚度约13.76m;老顶为砂质泥岩,厚度约11.51m。直接底板为泥岩或砂质泥岩,厚度约2.1m。本矿保有储量4457万吨,瓦斯等级为高瓦斯矿井,煤层自燃倾向性为II级,属自燃煤层,煤尘有爆炸性,水文地质类型为中等。

3.矿井各生产系统情况

(1)开拓开采系统:

开拓方式为斜井立井混合开拓,共布置4个井筒,三个斜井,一个立井,分别为主斜井、副斜井、行人斜井、回风立井。井下布置有15105回采工作面、15103回采工作面(准备)两个,15107进风顺槽及15108回风顺槽两个掘进工作面。回采工艺为长壁式综采放顶煤,全部垮落法管理顶板;掘进方式为综掘,支护形式为锚网支护。

(2)通风系统:

通风方法为机械抽出式,通风方式为中央分列式。主、副、行人斜井为进风井,立井为总回风井。主通风机选用2台FBCDZ-8-NO30A型轴流式通风机,配套电机功率2×450kW,一备一用。

(3)供电系统:

地面工业场地新建35kV变电站,一回路引自距离1.8km的刘家村110kV变电站,另一回路引自距离7.7km的青崖头110kV变电站。35kV变电站内设2台SZ11-10000/35型,变比35/10kV,容量为10000kVA动力变压器。以10kV电压供井下用电,380/220V电压供工业场地低压设备用电。井下设有中央变电所和采区配电室供各用电地点。

(4)提升运输系统:

主斜井采用DTL100/63/2×250型固定式带式输送机担负矿井煤炭提升任务。井下主运输、采区运输、工作面顺槽运输采用带式输送机,采煤工作面运输为刮板输送机。副斜井提升方式为单勾串车提升,安装JK-3×2.2型单滚筒提升机一部,功率为560kW,担负矿井矸石、材料、设备等所有辅助提升任务。行人斜井安装有架空乘人装置,型号为RJY45-22/535。井下辅助运输为梭车运输。

(5)主排水系统:

副斜井井底车场附近布置主排水泵房及主水仓、副水仓,主水仓容积为380m3,副水仓容积为270m3,主排水泵选用3台DF155-67×4型矿用耐磨防腐多级离心式水泵,配套电机功率185kW,扬程268m,流量155m3/h,矿井正常涌水量30m3,一台水泵(一台使用一台备用一台检修)运行能满足要求,最大涌水量90m3,联合排水能满足要求。

(6)安全避险六大系统情况

井下共布置一个永久避难硐室位于轨道上山与胶带上山之间,可同时容纳100人。监测监控系统型号为KJ70X,人员定位系统型号为KJ128A,通讯系统型号为SOC-8000/512,广播系统型号为KTK113,无线通信系统型号为KT105A。压风自救系统、供水施救系统均在所有避灾路线配设有管路,安设了三通和阀门。工作面压风供水自救装置型号为ZYJ型压风供水自救装置。

(三) 矿井证照

(四)事故地点相关情况

1.“8·12”运输事故地点相关情况

15103回采工作面位于皇后煤业井田中部上山采区,事发时工作面安装工作未完成,处于备用状态。15103回风顺槽沿15#煤层底板布置,巷道宽4.1m,高度3.1m,设计支护方式为锚网索支护,设计长度750m,巷道在400m-450m之间稍有坡度,坡度约2°- 3°。巷道轨道南侧底板高低不平,靠近轨道处底板高于轨面。15103回风顺槽采用梭车运输,巷道中部偏北侧铺设24kg道轨,道轨距巷道北帮1.3m,道轨距管路1.1m。巷道南帮每隔50m布置有躲避硐。巷道内安装一部SQ-80/75B型无极绳梭车,最大坡度7°。牵引力:80/53KN;牵引速度:0.67/1.11m/s;绳径:24mm;电机型号为YBK2-315S-6,功率为75kW。采用软启动控制方式,设备状况正常。

2. “8·19”机电事故地点相关情况

15105回采工作面共安装101架支架,工作面进风顺槽采用单体柱配π型梁作为超前支护,回风顺槽使用超前支架。工作面采用长壁综采放顶煤工艺,工作面采煤机型号为MG250/600-AWD,前刮板输送型号为SGZ764/400。现进风顺槽侧已推进12.8m、回风顺槽侧已推进20.2m,工作面为初采阶段。采煤机进刀方式为端部斜切进刀割三角煤,每割一刀煤,放一次煤,采用一采一放追机放顶煤。采煤机处于正常使用状态,安全保护装置齐全有效。

二、 事故发生前安全管理及政府监管情况

(一) 事故单位、主体企业安全管理情况

皇后煤业每周四开展安全活动日活动,通过全覆盖的方式对公司各个生产系统、生产环节等进行全面细致的隐患排查治理工作。其中每月最后一个周四进行安全大检查,由董事长、总经理牵头,各副经理、副总工程师、各生产职能部门、各队组正副职参加,检查中发现的问题由安监部组织汇总负责落实处理。

恒泰公司下设“六部一室”,负责与政府及行业管理部门所有事务的对接,协助政府及行业管理部门对所属煤矿进行安全检查。

2018年恒泰公司对皇后煤业检查25次,发现问题159条,均为一般隐患,现全部整改完毕。

山西煤炭运销集团阳泉有限公司对下属矿井的安全管理,主要由其下属的各专业职能部室负责。各专业职能部室的职责为:负责相关专业隐患排查、“三违”分析及综治工作;组织相关专业安全检查,及时反馈安全信息;经常深入现场了解所分管专业现场生产情况,及时发现处理作业过程中的“三违”行为;与其它专业职能部室协调配合,组织综合性安全检查;随时掌握矿井相关专业及整体安全生产动态。

2018年,阳泉公司对皇后煤矿进行了14次安全检查,共查出隐患424条,已全部整改完毕。

(二)地方人民政府及安全监管部门履职情况

盂县煤炭行业管理由县煤炭工业局负责。2018年2月28日盂县煤炭工业局根据皇后煤业的复产申请,组织涉煤相关股室进行节后复产验收,验收检查出16条安全生产问题,均为一般安全生产隐患。2018年3月6日,经复查验收问题已全部整改完毕。盂县煤炭工业局2018年3月7日对皇后煤业下发了2018年盂县煤矿节后复复产通知书(盂煤复发[2018] 4 号)。

2018年盂县煤炭工业局从春节节后复产至事故发生之前对皇后煤业共检查15次,查出问题92条,已全部整改。

皇后煤业属盂县煤炭工业局第一五人小组监管。第一五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查工作,成员有高彦忠(组长,负责通风专业)、万丙义(副组长,负责防治水专业)、崔林志(负责机电运输专业)、韩元旺(负责回采专业)、杨存光(负责掘进专业)。

三、 发生经过及应急处置情况

(一)“8·12”运输事故

1.事故发生经过

8月12日早班,带班领导为安全副经理李进军,值班领导为采煤副总工程师史俊生,当班入井人数共153人,其中:带班领导李进军,安监部6人,通风部15人,综采队29人,综掘队26人,运输队35人,机电队10人,探水队10人,维护队15人,其他人员6人,班后正常出井152人。

8月12日早7点维护队副队长齐志峰组织维护队当班入井人员召开班前会,会上齐志峰首先对工人进行了安全知识培训,7点50分左右维护队队长吴云旺参加完矿早调会后回到维护队队部安排当日工作:安排8人到15103进风顺槽搬运溜槽,安排武玉录、王保中、鄯文杰、逯存海4人拆除15103回风顺槽425米处的11.4kW绞车。8点30分左右工人们陆续到达各自的工作岗位,9时许齐志峰对15103回风顺槽425米工作情况进行巡查,当时15103回风顺槽420米处停放有一辆小板车,维护队工人们正在拆除11.4kW绞车的地锚螺栓,这时,梭车牵引一辆装有25kW绞车的大板车从15103回风顺槽由里往外行驶,维护队工人们让跟车工韩晓波发信号停下梭车,鄯文杰站在大板车上的25kW绞车上挂倒链,倒链挂好后,韩晓波发现放在旁边的小板车距离大板车过近,便让齐志峰安排工人挪动小板车,小板车挪动两次后跟车工韩晓波对工人们说:“你们躲远点,我开车了”。韩晓波正准备启动梭车时看见维护队队长吴云旺从15103回风顺槽北帮从外往里走了过来,韩晓波提醒让吴云旺离开北帮站到南帮去,吴云旺告诉韩晓波说:“你发信号吧,你在那边看着,我在这边看着哩”。韩晓波发信号梭车开始往外运行,当大、小板车交错时,大板车与小板车相挂,小板车顶斜大板车,致使大板车倾侧,大板车上的25kW绞车将站在北帮侧的吴云旺挤压在风水管之间,将其挤伤,造成事故。

2.事故抢险救援情况

事故发生后维护队副队长齐志峰和工人们一起拿撬棍将小板车撬开,将大板车重新翻回到轨道上,吴云旺倒在地上昏迷不醒,齐志峰安排工人们将吴云旺往井上抬。齐志峰于10:15左右去梭车机头用电话向调度室汇报事故情况。升井后,总工程师赵建斌、调度主任杨彦海、职防办主任张宝斌已在井口等候,工人们将吴云旺抬到等在井口的车上,将吴云旺送往阳泉市第三人民医院抢救,到医院后公司的生产副经理冯斗祯和医生已经在等候,经过一个小时左右的抢救,医生宣告抢救无效,吴云旺死亡。

3.事故瞒报经过

事故发生后,值班调度员向矿主要负责人郭秋明、王建华汇报了事故情况。郭秋明、王建华在征求班子成员意见后,决定不向政府及有关部门上报事故情况。

(二)“8·19”机电事故

1.事故发生经过

8月19日中班,带班领导为工会主席梁林怀,当班入井人数共97人,其中:带班领导梁林怀,安监部5人,通风部5人,综采队22人,综掘队29人,运输队11人,机电队7人,探水队8人,维护队6人,其他人员3人,班后正常出井96人。

8月19日下午14时30分许,综采队中班跟班队长高拉锁(综采队副队长)组织综采队当班入井人员召开班前会,当班人员共18人,跟班队长高拉锁安排入井人员分工(人员有带班队长高拉锁,班组长高致富,采煤机主控司机赵冬平,左滚筒司机张五贵,右滚筒司机李呈迎,清煤工康全命,电工刘明孩,皮带工李文斌,转载机司机王志华,前溜司机李泽军,支架工鄯文涛、崔龙龙、贺海峰,机尾端头工曹志军,机头端头工田存付、贾庆平、杨海元)。

班前会上高拉锁首先组织工人进行了安全知识学习,然后,高拉锁针对各岗位强调了工作要求和安全注意事项。16时许,高拉锁和工人到达15105综采工作面进风顺槽,在进风顺槽遇见早班入井的综采队队长赵海,赵海告诉高拉锁,工作面机尾冒顶,情况已处理,作业时要注意安全。随后高拉锁在装载机机头和早班的带班队长交接工作,交接工作后,高拉锁检查了工作面,发现一切正常,通知启动机组,开始作业。22时30分左右,高拉锁帮曹志军拉好回风超前支架后,安排曹志军清理超前架间的浮煤。此时发现采煤机停机,高拉锁往机头方向走,走到右滚筒位置时发现李呈迎处理支架上掉下来的锚链,处理好以后,李呈迎告知赵冬平处理完毕,可以开机。此时赵冬平询问张五贵左滚筒的情况,张五贵大声告知曹志军准备开机,然后回到99架的前溜电机前告诉赵冬平可以开机。随后,赵冬平喊话“开机呀”,喊了三四声后启动机组,机组左滚筒运转2-3秒时,赵冬平和张五贵发现左滚筒处有灯光闪烁,随即二人按下了急停开关,然后张五贵走到左滚筒下查看,发现曹志军被压在左滚筒下面,造成事故。

2.事故抢险救援情况

事故发生后,高拉锁、张五贵、赵冬平,李呈迎先后到达现场,发现曹志军被压在滚筒下,高拉锁随即往机头走,在路上告诉遇见的高致富后面出事了,然后走到机头用电话告诉井上的队长赵海井下出事了,曹志军被搅在滚筒里面,说完就把电话挂了,挂了电话就又回到现场,张五贵正在用铁锹挖曹志军周围的煤,但曹志军身下是硬底挖不动,救不出曹志军,随后通知电工,把左滚筒的电源断开,将割煤机左臂升起,才将曹志军从滚筒下面救出,救出后曹志军已无生命体征。随后,高拉锁安排工人用简易担架轮流将曹志军抬到井底车场,用矿车将曹志军拉出井。高拉锁及工人们也随后出井。出井后大约20日3时许,生产副总冯斗祯已在井口等候,工人们将曹志军抬到等在井口的车上,将曹志军送往阳泉市第三人民医院抢救,到医院后公司的副经理代守玉和医生已经在等候,经过医生检查曹志军已死亡一段时间。

3.事故瞒报经过

事故发生后,高拉锁用井下电话向综采队队长赵海汇报了事故情况,赵海向生产副经理冯斗祯等汇报了事故情况。矿主要负责人郭秋明、王建华接到了事故报告后,先是征求了班子成员意见,然后决定不向政府及有关部门汇报事故。

四、 事故举报核查情况

根据舆情反映,盂县县委县政府安排盂县煤炭工业局对舆情反映的两起事故进行核查。核查期间,盂县煤炭工业局于2018年9月7日以盂煤函〔2018〕7号协查函,请盂县公安局对舆情反映的皇后煤业井下安全事故予以协查。经核查两起事故均属实,9月11日盂县煤炭工业局向盂县人民政府、山西煤矿安全监察局阳泉分局、阳泉市安全生产监督管理局、阳泉市煤炭工业局上报了事故情况。

五、 事故现场勘察及技术分析

(一)“8·12”运输事故

1.事故现场勘察

2018年9月13日上午,技术组组织专家及相关人员在井下

对15103回采工作面回风顺槽模拟现场进行了勘察,出井后对有关人员的询问,情况如下:

(1)勘察路线

行人斜井→集中胶带运输大巷→胶带运输上山→15103回风顺槽→事故现场→15103回风顺槽→胶带运输上山→轨道上山→15105回风顺槽→15105综采工作面→15105回风顺槽→轨道上山→集中胶带运输大巷→行人斜井→地面

(2)勘察情况

事故调查技术组沿行人斜井经胶带运输大巷、胶带运输上山,到达15103回风顺槽,该巷道断面为矩形断面,净宽4.1m,净高3.1m,净断面12.7m2,支护方式为锚网索支护。巷道北帮敷设压风管、排水管、静压水管三趟,管路直径均为0.108m,管路最下方距底板0.6m。管路上方敷设有电缆。巷道中部偏北侧铺设24kg轨道,北侧轨道外侧距巷道北帮1.3m,北侧轨道外侧距管路1.1m。巷道轨道南侧底板高低不平,靠近轨道处底板高于轨面。巷道南帮每隔50m布置有躲避硐。

矿方按照当时抢险人员提供的事发现场模拟了事故现场。15103回风顺槽420m处,有梭车牵引车一部、MPC30-6型大板车一辆、MPC10-6型小板车一辆。梭车牵引车外形尺寸为宽1.1m、长2.3m,大板车外形尺寸:宽1.48m、长3m,重量1800kg,小板车外形尺寸:宽0.78m、长2.4m,重量1000kg。梭车牵引车牵引一辆大板车,运行方向朝轨道运输上山方向,大板车下筋板的最下方距轨面0.14m,大板车板面距轨面0.31m,大板车北帮外侧距风水管外侧0.66m,距北帮0.86m,南侧外沿距巷道南帮1.76m。小板车板面朝下,轮毂朝上,放置处的巷道南帮偏低,外沿挂钩与地面高为0.14m.现场目测小板车的外沿挂钩与大板车的下筋板具备相挂条件。

现场开机后试验梭车手持机急停功能,手持机急停能起到紧急停车作用。

2.事故技术分析

(1)根据证人证言、调度台帐记录汇报时间、监测监控的人员定位记录,分析认定本次事故发生时间为2018年8月12日10时10分左右。

(2)据调查现场相关人员,认定事故发生的地点为15103回风顺槽420米。

(3)据调查现场相关人员,调取人员定位系统记录认定该起事故造成1人死亡。

(4)本起事故原因:大板车与小板车安全通过间距不足,运行的大板车与放置在巷道中的小板车相挂后,小板车调向将运行的大板车南侧顶起,装在大板车上的JD25型调度绞车,将站在巷道北侧中的现场人员挤伤。

3.事故类型

经事故调查组分析认定,本起事故为运输事故。

(二) “8·19”机电事故

1.事故现场勘察

2018年9月13日上午,技术组组织专家及相关人员对事故模拟现场进行勘察。

(1)勘察路线

行人斜井→集中胶带运输大巷→胶带运输上山→15103回风顺槽→事故现场→15103回风顺槽→胶带运输上山→轨道上山→15105回风顺槽→15105综采工作面→15105回风顺槽→轨道上山→集中胶带运输大巷→行人斜井→地面

(2)勘察情况

事故调查技术组沿行人斜井经胶带运输大巷、胶带运输上山、轨道上山、15105回风顺槽、到达15105综采工作面机尾。该工作面共安装101架支架,中间支架型号为ZF4800/17/33,过渡支架型号为ZFG5600/20/38,工作面进风顺槽采用单体柱配π型梁作为超前支护,回风顺槽使用ZQL2×4000/23/50超前支架。工作面采煤机型号为MG250/600-AWD,前刮板输送型号为SGZ764/400,后刮板输送机型号为SGZ764/630。15105综采工作面处于初采阶段,采煤机停在前刮板输送机机尾处,机尾扬起,浮煤未作清理。

15105综采工作面采用MG250/600-AWD双滚筒采煤机。生产厂家:西安煤矿机械厂。生产日期:2006年12月份。主要技术特征为:采高3.2m,滚筒直径1.6m,截深0.63m,牵引方式为无链电牵引。牵引力:550-325KN。此型号采煤机控制系统为:采煤机送电后左截割电机和泵电机运行,按下"右启"右截割电机运行。停机有五处:分别为左右端头站的总停.左右遥控器的总停.变频器箱盖板上的总停按钮1S2。在启动回路里串进了两截割电机和泵电机的温度接点.瓦斯接点接进PLC中与其他故障一起通过自保接点接进启动回路里。无论哪台电机的温度超限或瓦斯浓度超限,均可通过这些接点断开启动回路。从而切断采煤机的电源。

目击者称死者曹志军事发时在采煤机左滚筒下方。

2.事故技术分析

(1)根据证人证言、调度台帐记录汇报时间及人员定位系统记录推断,认定本次事故发生时间为2018年8月19日23时10分左右。

(2)据调查现场相关人员,认定事故发生的地点为15105综放工作面与回风顺槽交叉口处。

(3)据调查现场相关人员,调取人员定位系统记录分析认定该起事故造成1人死亡。

(4)本起事故原因:端头工擅自进入采煤机滚筒附近,被启动的采煤机滚筒搅伤。

3.事故类型

经事故调查组分析认定,本起事故为机电事故。

六、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)“8·12”运输事故共造成1人死亡,造成直接经济损失人民币壹佰玖拾伍万元整(1,950,000元)。

(二)“8·19”机电事故共造成1人死亡,造成直接经济损失人民币壹佰捌拾陆万元整(1,860,000元)。

七、 事故原因和性质

(一) 事故直接原因

1.“8·12”运输事故直接原因

现场作业人员对大板车与小板车安全通过间距估计不足,操作不当,运行的大板车与放置在巷道中的小板车相挂后,小板车调向将运行的大板车南侧顶起,装在大板车上的JD25型调度绞车将站在巷道北侧中的现场人员挤伤,是造成本起事故的直接原因。

2. “8·19”机电事故直接原因

现场作业人员未严格执行皇后煤业《15105综放工作面作业规程》的要求,端头工擅自进入采煤机滚筒附近,被启动的采煤机滚筒搅伤,是导致该起事故的直接原因。

(二) 事故间接原因

1.“8·12”运输事故中,现场安全管理不力,隐患治理不彻底,现场作业人员思想麻痹,心存侥幸,安全间隙不足强行运行,是造成事故的主要原因。“8·19”机电事故中,现场安全管理不力,操作规程和安全技术措施得不到有效落实;未认真检查采煤机滚筒周围的情况就启动采煤机是造成事故的主要原因。

2.对职工的安全培训教育不力,职工安全素质不高,“自保、互保、联保”意识淡薄,是造成事故的重要原因。

3.煤矿安全生产主体责任落实不到位,日常安全管理不力,监督检查不严不细,“三违”现象未得到有效遏制,是造成事故的重要原因。

4.主体企业对皇后煤业安全生产工作指导、督促不够,日常安全检查和隐患排查治理工作不到位,对皇后煤业的主要负责人管理不严。

5.煤矿安全监管部门对皇后煤业安全生产工作监管不到位。

(三)事故性质

经调查认定,这两起事故均为责任事故。

八、 处理建议

针对皇后煤矿瞒报的两起事故,事故调查组建议党纪处分2人次,政纪处分28人次,行政罚款8人次,事故单位罚款人民币480万元整。

九、 防范措施和整改建议

(一)皇后煤业要强化现场班组管理。以现场为重点,制定队组现场管理措施,完善管理制度,推进精细化管理,提高班组长素质,强化班组建设,有效促进矿井安全生产。

(二)皇后煤业要强化安全风险管控。强化员工安全风险教育,激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作,提高煤矿从业人员技术素质和业务能力,增强安全防范意识,增强自保互保能力。

(三)皇后煤业要强化设备运输、机电设备安全管理。高度重视设备运输、机电设备管理工作,加强对设备运输、机电设备运行环节隐患排查、整改和落实,加强对特种作业人员持证上岗情况的监督、检查,强化重点岗位关键环节的管理,确保安全生产。

(四)皇后煤业要加强对安全生产法律、法规的学习,规范煤矿事故信息上报工作,发生事故后要严格按规定及时、如实上报,不得迟报、漏报、谎报和瞒报。

(五)山西煤炭运销集团阳泉有限公司和盂县恒泰煤炭实业有限公司要认真汲取事故教训,开展警示教育活动,举一反三,查找安全生产过程中的薄弱环节,查缺补漏,切实落实安全生产主体责任;切实加强对矿井设备运输环节监督检查,督促所属煤矿加强职工安全培训工作,杜绝“三违”现象;加强对所属煤矿的管理和检查,确保矿井安全生产。

(六)盂县人民政府及其煤炭行业管理部门要督促全县煤矿认真做好安全隐患排查工作,加强对矿井设备运输和机电设备运行环节的监督检查;加强对煤矿五人监管小组的培训和管理工作;督促煤矿加强职工安全培训工作,提高职工安全防范意识,确保煤矿安全生产。